Mit diesen 8 Tipps verbessern Sie das Berichtswesen sofort

Unser Berichtswesen ist weit mehr als eine Pflichtaufgabe, um uns rechtlich abzusichern. Es ist ein wichtiges Instrument, mit dem wir die Versorgungsqualität, die Sicherheit unserer Pflegekunden und die interprofessionelle Zusammenarbeit darstellen und kontinuierlich verbessern. Leider ist es in der Praxis jedoch so, dass wir oft die folgenden Probleme vorfinden:

• Berichte sind lückenhaft und uneinheitlich
• Wichtige Beobachtungen fehlen
• Relevante Informationen gehen im Alltag verloren

Nutzen Sie die folgenden Tipps, um das Berichtswesen weiterhin zu optimieren:

1. Machen Sie Berichtswesen zur Führungsaufgabe. Ich wundere mich oft, dass es nicht selbstverständlich ist, dass Führungskräfte in Übergaben dabei sind und anhand der Pflegeberichte mit verfolgen, ob alle relevanten Informationen dokumentiert sind. Zumindest in Stichproben wäre ich als PDL in den Übergaben dabei. Führungskräfte sollten diese Gelegenheit nutzen, um ihre Erwartungen an das Berichtswesen klar formulieren, Berichte in Stichproben kontrollieren und auf Fehler/ Lücken direkt hinweisen zu können.
2. Arbeiten Sie an einem gemeinsamen Verständnis. Diskutieren Sie mit Ihren Mitarbeitenden, z. B. in den Teamsitzungen, regelmäßig die folgenden Aspekte, idealerweise an praktischen Beispielen:
   • Wer hat welche Erwartungen an Inhalt und Qualität der Berichte?
   • Welche Ziele verfolgen Sie mit dem Berichtswesen? Hier sind die Punkte Informationsweitergabe, Qualitätssicherung, rechtliche Absicherung und Risikomanagement insbesondere relevant.
   • Wer liest die Berichte und wofür werden sie genutzt (z. B. nächste Schicht, andere Berufsgruppen, externe Prüfinstanzen)?
   • Wie detailliert müssen die Berichte sein?
3. Binden Sie alle Berufsgruppen ein. Das Berichtswesen, insbesondere in der stationären Pflege, enthält häufig eine „Unwucht“ an Einträgen. Insbesondere Betreuungskräfte dokumentieren oft viel und engmaschig, während Pflegeberichte mit professioneller Krankenbeobachtung vielfach nicht verfasst sind, obwohl sie nötig wären. Wenn Sie also darüber sprechen, wie Sie das Berichtswesen verbessern können, beziehen Sie alle Berufsgruppen ein, die auch Einträge vornehmen und/oder Berichte anderer lesen und Informationen benötigen.
4. Legen Sie Strukturen fest. Mit Struktur meine ich nicht sinnlose Regelungen, wie oft etwas eingetragen werden muss. In meinen Jahren in der Pflege habe ich da so die eine oder andere Mode erlebt, z. B. Häufigkeit in Abhängigkeit vom Pflegegrad, pro Schicht ein Eintrag, pro Woche ein Wohlfühlbericht. Diese „Moden“ kommen oft aus Sorge vor externen Prüfungen zustande. Struktur bringt es, wenn Sie z. B. Kategorien für Berichtseinträge festlegen. Das könnten sein:
   • Abweichungen von der geplanten Pflege
   • Pflegerische Verläufe, z.B. zu Vitalzeichen
   • Soziale Aktivitäten
   • Medizinische Verläufe
   • Therapeutische Informationen
   • Soziales/Psychosoziales, z.B. herausforderndes Verhalten, psychische Krisen
5. Klären Sie: Qualität geht vor Quantität. Nicht jede Information ist gleich wichtig. Einträge wie „nichts besonders“ sind überflüssig. Ein gutes Berichtswesen konzentriert sich auf:
   • Abweichungen
   • Risiken
   • Veränderungen
   • Besondere Ereignisse
6. Verzahnen Sie Übergaben und Berichtswesen. Vielfach erlebe ich, dass das Berichtswesen eher ein Ablageort von Informationen ist und nicht aktiv genutzt wird. Mitarbeitende sitzen in Übergaben mit kleinen Spickzetteln, anhand derer Informationen übergeben werden. Klar sollte sein, dass die Übergabe immer anhand der Dokumentation erfolgt und dass dabei jeder Pflegekunde einmal aufgerufen wird. Dabei bemerken Ihre Mitarbeitenden dann im Zweifelsfall auch, wenn eine wichtige Information noch nicht eingetragen worden ist.
7. Nutzen Sie Ihre QM-Instrumente, um das Berichtswesen zu verbessern. Ziehen Sie in Pflegevisiten und Fallbesprechungen immer die Berichte heran. Lesen Sie ruhig gerne einige Wochen zurück. Oder konzentrieren Sie sich auf besondere Ereignisse, z. B. die Rückverlegung aus einem Krankenhaus und die dann vorgenommenen Einträge. Werten Sie die Ergebnisse aus, indem Sie im Team rückmelden, was Ihnen gut gefallen hat an den Berichten und wo es Verbesserungsbedarf gibt. Auch interne Audits können das Thema Pflegebericht zum Schwerpunkt haben.
8. Fördern Sie eine fehlerfreundliche Kultur. Ein gutes Berichtswesen braucht Vertrauen, Transparenz und einen konstruktiven Umgang mit Fehlern. Sprechen Sie offen über festgestellte Probleme mit dem Berichtswesen. Ermutigen Sie auch Mitarbeitende mit sprachlichen Barrieren zu schreiben. Rechtschreibung ist nicht wichtig, wichtig ist die Sichtbarkeit von kontinuierlichen Verläufen. Konkret fördern Sie eine solche Kultur, indem Sie offen in Fallbesprechungen, Pflegevsisiten und Übergaben sprechen.