Viele Krankenkassen haben in den letzten Jahren ihre Regressabteilungen deutlich ausgebaut. Als Pflegeanbieter bekommen Sie dies zu spüren, wenn ein Pflegekunde in Ihrer Obhut einen Schaden erleidet, der eine Arzt- oder Krankenhausbehandlung nötig macht. Meist kommt dann eine Forderung der Kasse, ihr die Behandlungskosten zu ersetzen bzw. die Kontaktdaten Ihrer Haftpflichtversicherung mitzuteilen. Wenn Sie sich wehren, erfolgt postwendend die Bitte um Übersendung der Pflegedoku – selbst wenn der Pflegekunde bereits verstorben ist.
Bei Schaden: Forderungsübergang
Falls ein Pflegekunde durch Ihr Handeln oder Unterlassen einen Schaden erleidet, sind Sie als Pflegeanbieter grundsätzlich schadensersatzpflichtig. Im Verhältnis zu den Kassen bedeutet das, dass Sie aufgrund eines gesetzlichen Forderungsübergangs nach § 116 SGB X auch Behandlungskosten ersetzen müssen. Doch nicht jede Forderung einer Kasse ist berechtigt: Insbesondere Stürze von Heimbewohnern liegen in deren privatem Lebensrisiko, solange sie nicht in beherrschten Pflegesituationen (etwa beim begleiteten Transfer) passieren oder Sie als Heimträger nicht besondere Obhutspflichten verletzt haben. In vielen Fällen werden Sie daher den Regress der Kasse zurückweisen wollen, was diese regelmäßig mit der Bitte um Übersendung der Pflegedokumentation beantwortet.
Bewohner ist „Herr über seine Daten“
Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs steht nur Heimbewohnern ein Einsichtsrecht in die über sie geführte Pflegedokumentation zu. Das bedeute aber auch, dass die Weitergabe dieser geschützten Daten an einen Dritten der Zustimmung des Bewohners bedarf (Urteil vom 23.03.2010, Az.: VI ZR 249/08). Zwar hätten die Kassen im Fall eines Regresses einen Anspruch auf Einsicht in die Doku – dem könne jedoch die fehlende Einwilligung des Bewohners (oder seiner gesetzlichen Vertreter) entgegenstehen. Dann dürfe das Heim die Doku der Kasse nicht übersenden.
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